Formulaire

Formulaire de demande d'inscription à la maternité

    * Ces questions sont obligatoires

    Votre identité

    Votre questionnaire de santé

    Quel est votre type de grossesse ?

    SI VOUS PRESENTEZ L'UNE OU PLUSIEURS DES PATHOLOGIES SUIVANTES, VEUILLEZ COCHER LA OU LES CASE(S) CORRESPONDANTE(S) ?

    AVEZ-VOUS D'AUTRES ANTECEDENTS PARTICULIERS ?

    PRENEZ-VOUS DES MÉDICAMENTS RÉGULIÈREMENT ?

    LORS DE VOS PRÉCÉDENTES GROSSESSES, AVEZ-VOUS ÉTÉ SUIVIE DANS UN CENTRE DE DIAGNOSTIC PRÉNATAL ?

    SI VOUS AVEZ RENCONTRÉ L’UNE DES SITUATIONS SUIVANTES LORS DE VOS GROSSESSES PRÉCÉDENTES, VEUILLEZ COCHER LA OU LES CASE(S) CORRESPONDANTES ?

    L'UN OU PLUSIEURS DE VOS ENFANTS SOUFFRENT-ILS D'UNE MALADIE ?

    Condition de vie

    AVEZ-VOUS DES PROBLEMES DE LOGEMENT ?

    SI OUI POURRIEZ VOUS PRECISER LESQUELS ?

    AVEZ-VOUS DES DIFFICULTES A COMPRENDRE LE FRANÇAIS ?

    Autres questions

    AVEZ-VOUS DEJA ETE HOSPITALISEE AU CHI DE CRETEIL ?

    AVEZ-VOUS DEJA ACCOUCHE AU CHI DE CRETEIL ?

    AVEZ-VOUS ETE SUIVIE EN ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION AU CHI DE CRETEIL ?

    AVEZ-VOUS ETE AU CENTRE DE DIAGNOSTIC PRENATAL DU CHI DE CRETEIL ?

    Les documents à joindre à votre demande

    Conditions d'inscription

     

    Formulaire d'admission

      * Ces questions sont obligatoires

      Vous connaitre

      Votre séjour

      Votre médecin traitant

      Informations complémentaires

      Je souhaite bénéficier d'une chambre individuelle ?

      Je souhaite bénéficier des prestations de la conciergerie ?

      J'accepte de répondre aux enquêtes de satisfaction anonymes ?

      Je souhaite bénéficier des prestations confort chirurgie ambulatoire ?

      Adressez vos justificatifs en pièces jointes

       

      Formulaire de Fertiliscan

        Vos informations personnelles

        * Ces questions sont obligatoires

        Civilité

        Formation suivie DPC (développement professionnel continu) ?

         

        Formulaire Espace Presse

          Recueil du Synopsis et des Avis

          * Ces questions sont obligatoires

          Nom du média ou de la société de production

          Nécessité d'une gestion de droit à l'image pour Adultes/Enfants* :

          Reservation d'une place de parking

           

          Formulaire FERTILITY CHECK UP

            * Ces questions sont obligatoires

            Pour prendre rendez-vous