Formulaire d’inscription à la maternité

    * Ces questions sont obligatoires

    Votre identité

    Votre questionnaire de santé

    Quel est votre type de grossesse ?

    SI VOUS PRESENTEZ L'UNE OU PLUSIEURS DES PATHOLOGIES SUIVANTES, VEUILLEZ COCHER LA OU LES CASE(S) CORRESPONDANTE(S) ?

    AVEZ-VOUS D'AUTRES ANTECEDENTS PARTICULIERS ?

    PRENEZ-VOUS DES MÉDICAMENTS RÉGULIÈREMENT ?

    LORS DE VOS PRÉCÉDENTES GROSSESSES, AVEZ-VOUS ÉTÉ SUIVIE DANS UN CENTRE DE DIAGNOSTIC PRÉNATAL ?

    SI VOUS AVEZ RENCONTRÉ L’UNE DES SITUATIONS SUIVANTES LORS DE VOS GROSSESSES PRÉCÉDENTES, VEUILLEZ COCHER LA OU LES CASE(S) CORRESPONDANTES ?

    L'UN OU PLUSIEURS DE VOS ENFANTS SOUFFRENT-ILS D'UNE MALADIE ?

    Condition de vie

    AVEZ-VOUS DES PROBLEMES DE LOGEMENT ?

    SI OUI POURRIEZ VOUS PRECISER LESQUELS ?

    AVEZ-VOUS DES DIFFICULTES A COMPRENDRE LE FRANÇAIS ?

    Autres questions

    AVEZ-VOUS DEJA ETE HOSPITALISEE AU CHI DE CRETEIL ?

    AVEZ-VOUS DEJA ACCOUCHE AU CHI DE CRETEIL ?

    AVEZ-VOUS ETE SUIVIE EN ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION AU CHI DE CRETEIL ?

    AVEZ-VOUS ETE AU CENTRE DE DIAGNOSTIC PRENATAL DU CHI DE CRETEIL ?

    Les documents à joindre à votre demande

    Conditions d'inscription